خلاصه كتاب راهنماي كشوري مبارزه با بيماري سل

پيشگفتار : شايعترين عامل كشنده بالغين (حتي بيشتر از ايدز ومالاريا) در دنيا بيماري سل است

كه تاكنون 13 ميليون نفر از جمعيت جهان به ميكروب سل آلوده شده اند.

وسالانه 10ميليون مورد جديد سل بروز مي كند.

درحال حاضر بيش از 20ميليون نفر به بيماري سل مبتلا هستند

ودر هر 4 ثانيه يك نفربه بيماري مبتلا

ودر هر10 ثانيه يك نفر از بيماري مي ميرند.

هيچ بيماري ديگري همانند سل به اقتصاد جامعه لطمه نمي زند.

بيماري سل داراي مرتبه هفتم دربار جهاني بر اساس معيار DALY است .

دلايل اصلي افزايش وسعت جهاني بيماري :

1- فقر 2- تغييرات جمعيتي 3- پوشش بهداشتي نامناسب 4- كنترل ناموفق بيماري 5- همزماني سل و اپيدمي ايدز

DOTS = درمان كوتاه مدت تحت درمان نظارت مستقيم

هدف اختصاصي : بهبودي كامل حداقل 85% مواردجديد مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت .
6 جزء اصلي طرح DOTS : 1- حمايت همه جانبه دولت 2- بيماريابي پاسيو 3- درمان با رژيم دارويي كوتاه مدت 4- تامين منظم نيازهاي دارويي 5- تثبيت نظام ثبت وگزارش 6- تحقيق در سيستم ها وخدمات بهداشتي درماني .

كاركنان بهداشتي و وظايف ايشان در ارتباط با بيماري :

- بيماريابي موارد مشكوك

– تهيه وارسال نمونه هاي خلط

– تجويز داروهاي ضد سل

– اجراي طرح DOTS

– آموزش بيمار وخانواده

– ثبت و تكميل كارت درمان

– پيگيري موارد غيبت

– آموزش كاركنان مراكز و پايگاهها و …

– ايمن سازي

– ارسال گزارش آماري.

به ازاي هر 500 هزار نفر جمعيت شهري و هر 100 - 70 هزار نفر جمعيت روستايي يك واحد آزمايشگاهي لازم است . سل يك بيماري عفوني است كه در اثر مجموعه مايكوباكتريوم هاي سلي ( توبركلوزيس- بوويس- آفريكانوم ) ايجاد مي شود. توبركلوزيس نوع انساني وشايع است. سل تمام اعضاي بدن را مبتلا مي كند ولي شايعترين نوع بيماري ، سل ريوي است . راه انتقال عفونت هميشه راه تنفسي است. بيماري سل به 2 شكل 1- سل ريوي = كه بيماري پارانشيم ريه را درگير كرده كه80% ابتلا را شامل مي شود. 2- سل خارج ريوي = ابتلاي ساير اعضاي بدن غير از ريه ها . سل خارج ريوي بندرت قابل انتقال است . شدت بيماري بر اساس تعداد باسيل - وسعت بيماري – محل آناتوميك تعيين مي شود
اشكال شديد سل خارج ريوي : مننژيت – پريكارديت – پلورال افيژن دوطرفه - ستون مهره ها - دستگاه گوارش و ادراري و تناسلي

اشكال سل خارج ريوي با شدت كمتر : غدد لنفاوي – پلورال افيژن يك طرفه – استخوان بجز ستون مهره ها – مفاصل محيطي و پوست .

سرفه و عطسه ، قطرات حاوي ميكروب را در هوا پخش مي كند ذرات بزرگتر توسط سيستم موكوسي – مژكي به بيرون رانده شده ولي ذرات كوچك به آلوئول هاي ريوي وارد شده و باعث عفونت مي شوند . آلودگي از طريق پوست – مادر به جنين و شير داراي اهميت كمي مي باشد .

فردآلوده يا عفونت يافته : فردي كه ميكروب سل وارد بدن وي شده ولي علائم ظاهر نشده و فقط تست توبركولين مثبت است .

فرد بيمار : فردي است كه ميكروب سل باعث تظاهرات بيماري در بدن وي ايجاد كرده است .

شايعترين علامت بيماري سل ، سرفه پايدار به مدت 2 هفته يا بيشتر كه با خلط ساده ياخلط خوني - تنگي نفس - درد قفسه سينه مي باشد .

علائم عمومي : تب ، كاهش اشتها، كاهش وزن ، بي حالي، تعريق شبانه ، خستگي زودرس ، ضعف عمومي .

سابقه تماس با بيماري خلط مثبت ( جهت كودكان وبالغين ) شك به سل را بيشتر مي كند.

علائم سل خارج ريوي به عضو مبتلا بستگي دارد .

بيماريابي فعال : براي افراد در معرض تماس با بيمار مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت در منزل يا محيط كار و در ساير گروهها مانند جمعيت هاي متراكم - بيماران مبتلا به HIV مي باشد .

طريقه نمونه گيري سل :
نمونه اول : در اولين مراجعه بيمار زير نظر پرسنل بهداشتي

نمونه دوم : در همان روز اول يك ظرف خلط به بيمار داده تا صبح زود روز بعد خلط صبحگاهي بگيرد .

نمونه سوم: در مراجعه روز دوم به واحد يك نمونه ديگر در جا از او دريافت شود.

نمونه ها در فضاي باز با تهويه مناسب جمع آوري گردد. ازبيمار بستري در بيمارستان 3 نمونه خلط صبحگاهي گرفته مي شود. نمونه ها نبايد ديرتر از يك هفته

پس از جمع آوري ارسال و آزمايش شود . آزمايش اسمير مستقيم خلط مهمترين ـ در دسترس ترين ـ ارزان ترين وسيله تشخيصي است.

كشت خلط نسبت به آزمايش اسمير حساسيت بيشتري دارد ولي نتايج پس از 4 تا 8 هفته مشخص مي شود .

اساس تشخيص سل ريوي ، آزمايش خلط بيماران مشكوك است . راديوگرافي جهت كمك به تشخيص سل كودكان ـ سل ريوي اسمير منفي ـ سل خارج ريوي مي باشد.

تست توبر كولين از نظر باليني ارزش محدودي دارد . تست توبر كولين در سنين زير 5 سال داراي اهميت است .

بيماري كه به طور همزمان هم به سل ريوي و هم سل خارج ريوي مبتلا باشد سل ريوي ثبت مي شود.

بيماري كه به سل خارج ريوي در چند عضو مبتلا شده عضوي كه شدت داردملاك است

تعريف سل ريوي اسمير مثبت :

۱ـ بيماري كه حداقل 2 آزمايش خلط مثبت باشد .

2ـ بيماري كه يك آزمايش خلط مثبت و راديوگرافي مؤيد سل باشد .

۳- بيماري كه يك آزمايش خلط مثبت و نيز كشت مثبت باشد .

تعريف سل ريوي اسمير منفي : 2 سري آزمايش سه نمونه اي به فاصله 2 هفته منفي باشد و راديوگرافي مؤيد بيماري بوده و 10 تا 14 روز درمان آنتي بيوتيكي حال بيمار را تغيير ندهد

- علائم بيماري داشته باشد و يك سري آزمايش خلط (دو نمونه اي ) منفي و راديوگرافي مؤيد سل باشد

- آزمايشات خلط منفي ولي كشت خلط مثبت باشد

سل خارج ريوي : ابتلاي ساير اعضاي بدن به جز ريه كه تشخيص بر مبناي شواهد باكتريولوژيك و پاتولوژيك و بافت شناسي است .

تعريف مورد جديد : بيماري كه هيچ گاه درمان نشده يا كمتر از يك ماه دارو مصرف كرده باشد .

تعريف عود : بيماري كه قبلا به بيماري مبتلا شده و بهبود يافته و اكنون دوباره مبتلا شده است .

تعريف شكست درمان : بيماري كه آزمايش خلط وي پس از 5 ماه درمان هنوز مثبت باشد يا بيماري كه خلط وي ابتدا منفي بوده و پس از دو ماه خلط مثبت شود.

تعريف درمان بعد از غيبت : يك ماه درمان ضد سل بگيرد و پس از 2 ماه غيبت از درمان مراجعه كند

تعريف وارده : بيماري كه از شهرستان ديگر مراجعه كرده باشد.

مزمن : بيماري كه يك دوره رژيم درماني گروه 1 وگروه 2 را دريافت كرده ولي باز هم اسمير خلط مثبت باشد خطر سرايت بيماري پس از 2 هفته از آغاز درمان مؤثر از بين مي رود .

اهداف درمان : بهبود بيماران ـ پيشگيري از مرگ ـ پيشگيري از گسترش بيماري ـ پيشگيري از موارد

مقاوم ـ پيشگيري ا ز موارد عود

داروهاي درماني : ايزونيازيد H - ريفامپين R ـ پيرازيناميد Z - اتامبوتول E - استرپتومايسين S ريفامپين در مقايسه با ساير دارو ها از اهميت بيشتري برخوردار است استرپتوماسين در دوران بارداري ممنوع است .

در برنامه Dots بيماران جديد 6 ماهه درمان ميشود كه شامل بر 2 مرحله است :

۱ـ مرحله اول يا حمله اي : كه به مدت 2 ماه با 4 دارو (ايزونيازيد ـ ريفامپين ـ اتامبوتول ـ پيرازيناميد )

2ـ مرحله دوم يا نگهدارنده : كه مدت 4 ماه با 2 دارو ( ايزونيازيد ـ ريفامپين )

بيماران مسلول با 2 گروه درماني درمان مي شوند :

گروه 1 بيماران جديد : بيماران اسمير مثبت و اسمير منفي و خارج ريوي

گروه 2 : بيماران موارد عود و موارد شكست درمان

تنها گروهي كه ارزيابي روند موفقيت درمان با انجام آزمايش خلط امكان پذير است مبتلايان به سل ريوي اسمير مثبت مي باشند

فواصل زماني روند موفقيت درمان

گروه يك درمان : پايان ماه دوم ـ پايان ماه چهارم ـ پايان ماه ششم خلط تهيه شود

گروه درماني 2درمان : پايان ماه سوم ـ پايان ماه پنجم ـ پايان ماه هفتم

نكته :
1ـ در گروه درماني1 پايان مرحله حمله اي پايان ماه دوم درمان است ولي اگر نتيجه خلط مثبت باشد ماه سوم نيز اضافه ميشود و سپس آزمايش خلط تكرار شده و نتيجه خلط چه مثبت و چه منفي وارد مرحله نگهدارنده ميشود .

2- در گروه درماني 2 پايان مرحله حمله اي پايان ماه سوم درمان است ولي اگر در پايان ماه سوم نتيجه خلط مثبت باشد يك ماه ديگر اضافه شده و سپس آزمايش خلط داده ميشود اگر نتيجه مثبت باشد كشت خلط و آزمايش حساسيت دارويي ولي درمان نگه دارنده آغاز ميشود

3ـ در بيماران اسمير منفي و خارج ريوي پايان ماه دوم آزمايش خلط انجام مي شود .

4ـ در شروع و پايان درمان بيماران مبتلا به سل ريوي راديوگرافي انجام مي شود . مطلوب ترين روش جهت نظارت مستقيم بر درمان ( درمرحله حمله اي ) اين است كه دارو هاي مصرفي هر روز در برابر ديد كاركنان بهداشتي خورده شود در صورتي كه امكان پذير نباشد بر عهده فرد مطمئن و آموزش ديده گذاشته شود .

در 4 ماه ادامه درمان معمولا داروي مصرفي به صورت هفتگي تحويل مي شود و وجود ناظر الزامي است در مرحله حمله اي بيماران حداقل 2 هفته يك بار و در مرحله نگهدارنده هر ماه توسط پزشك معاينه شوند نظارت مستقيم روزانه جهت بيماران گروه درماني 2 و MDR الزامي است .

با اجراي طرح DOTS موفقيت درماني 90ـ95% يا بيشتر است بدون طرح كمتر از 70%

شرايط بستري بيماران :

۱ـ موارد اورژانسي تنفسي

2ـ عوارض دارويي

۳ـ بد حال و ناتوان بودن بيمار .

4 - در صورتي كه اجراي طرح در 2 ماه اول امكان پذير نباشد

5ـ در مواردي كه نياز به اقدامات تشخيصي مجهز باشد

6ـ بيماري سل وHIV و ديابت كنترل نشده ـ تارسايي كليوي زمان عود بيماري به طور معمول در سال اول بعد از پايان درمان و با بروز علايم همراه است

سل MDR را بايد از نظر عود بيماري در فواصل معين بررسي گردد.

عوارض دارويي : تشخيص عوارض بر عهده پزشك و كاركنان بهداشتي است .

1ـ خفيف : معمولا خود به خود بهبود مي يابد و درمان سل با همان دز ادامه دارد

2ـ شديد : مصرف دارو بلا فاصله متوقف و بيمار به بيمارستان ارجاع مي شود

اقدامات قبل از شروع درمان : توزين بيماران به منظور دز دارويي ـ سابقه حساسيت دارويي سؤال

گردد ـ مصرف دارو هايي مثل ضد حاملگي و كنترل ديابت ـ ضد انعقاد كه تعديل دز ضروري است .

ريفامپين اثرات دارو هاي ضد بارداري را كاهش ميدهد بنابر اين روش هاي غير هورموني تا يك ماه پس از

دوره درمان پيشنهاد مي شود .

مصرف ريفامپين ادرار و ساير ترشحات بدن را به رنگ نارنجي مايل به قرمز در مي آورد .

آگاهي از بارداري قبل از شروع درمان اهميت دارد ـ اغلب داروهاي ضد سل براي بارداري بي خطر است به

جز استرپتومايسين به علت اثر اتوتوكسيك روي جنين كه به جاي آن اتامبوتول تجويز شود .

براي به حداقل رساندن اثرات ايزونيازيد بر روي سيستم عصبي جنين مصرف پيريدوكسين تجويز شود .

درمان ضد سل مادر شيرده ممنوعيتي ندارد بلكه مانع انتقال است .

ميزان دارو ها در شير مادر به حدي نيست كه اثرات محافظتي داشته باشد .

عفونت سل از طريق شير مادر به كودك منتقل نمي شود .

هپاتيت مانع درمان دارويي 6 ماهه نيست به شرط اين كه علائم بيماري مزمن كبدي نباشد .

پيرازنياميد جهت مبتلايان به بيماري كبدي مصرف نمي شود .

مقاومت دارويي : 1ـ ذاتي :كه ميكروب سل ذاتا به دارو مقاوم است 2ـ ثانويه يا اكتسابي : به علت موتاسيون و درمان بد پزشك 3ـ اوليه : افراد مواجهه با بيماران مقاوم ثانويه در برابر داروها مقاوم مي شوند .

مقاومت ابتدايي : اگر به مصرف قبلي دارو مشكوك باشيم .

MDR : مقاومت همزمان ميكروب سل به حداقل 2 داروي ايزونيازيد و ريفامپين

MDR مشكل جدي برنامه كنترل سل

علل MDR :

1ـ تجويز نادرست دارو هاي اصلي

2- عدم تامين به موقع دارو

3ـ اشتباه در طبقه بندي بيماران

4ـ عدم نظارت ودقت در مصرف دارو ( MDR نشانه نا موفق بودن كنترل سل )

درمان : سل خلط منفي و سل خارج ريوي به عنوان بهبود اعلام نميشودبلكه تكميل درمان اعلام

مي گردد. شكست درمان براي سل خارج ريوي كاربرد ندارد.

تعريف بهبود يافته : بيمار سل ريوي خلط مثبت آزمايش پايان درمان منفي و خلط هاي قبلي (2و4

ماهگي) منفي ميباشد

تعريف تكميل درمان : بيماري كه درمان كامل شده ولي فاقد معيار طبقه بندي در گروههاي بهبوديافته و

شكست درمان باشد .

تعريف شكست درمان : بيمار سل ريوي خلط مثبت پس از 5 ماه هنوز خلط مثبت باشد ويا پس از

منفي شدن دوباره مثبت شود بيمار اسمير منفي پس از ماه دوم درمان خلط وي مثبت شود .

تعريف غيبت از درمان : بيماري كه درمان او به مدت 2 ماه يا بيشتر قطع گردد .

سل كودكان 15ـ5% از كل موارد سل بوده كه : تحت تاثير 1ـ فراواني بيماري 2ـ تجمع مخازن بيماري 3ـ ميانگين گروه سني ميباشد .

كودكان به ندرت به سل ريوي خلط مثبت مبتلا مي شوند و چون نمي توانند خلط را خارج كنند قدرت انتقال ندارند

عوامل مؤثر در خطر ابتلا به سل :

۱- مدت و فاصله تماس با مخزن

2- قدرت دفاعي سيستم ايمني بدن

كمپلكس اوليه : ورود ميكروب سل و تجمع سلولهاي دفاعي ضايعه اي (كازنوم)بوجود مي آورد بعد از 4

الي 8 هفته در وسط اين ضايعه ناحيه اي مرده تشكيل ميشود كه در مجموع به اين تغييرات در ريه و غدد

لنفاوي كمپلكس اوليه مي گويند .

مقدار ضايعه (كازنوم) بستگي به : 1ـ قدرت دفاعي 2ـ سن 3ـ تغذيه دارد

تنها نشانه ي آلودگي به ميكروب سل در كودكان مثبت بودن تست توبركولين است .

5 معيار تشخيص سل كودكان :

1ـ سابقه ي تماس با بيمار

2ـ مشاهده ي تصاوير غير طبيعي در راديو گرافي

3ـ تست توبركولين مثبت

4ـ وجود علائم باليني

5ـ مثبت بودن آزمايشات شيره معده يا خلط (كه براي شروع درمان كافي است)

تست توبركولين : دركودكان بدون سابقه تلقيح BCG اندراسيون بيش از 10 ميلي متر و در كودكان باسابقه ي تلقيح BCG اندراسيون بيش از 15 ميلي متر مثبت تلقي ميشود . افراد خانواده بيماران مسلول مشمول پيگيري فعال هستند .

تمام كودكان كمتر از 6 سال كه واجد شرايط 3 معيار از معيار هاي 5 گانه هستند بيمار محسوب مي شوند . مهمترين راه پيشگيري از سل حذف منابع انتشار بيماري است .

پروفيلاكسي با ايزونيازيد P/kg 5 ميلي گرم روزانه به مدت 6 ماه BCG E از بروز سل ارزني و مننژيت سلي جلوگيري مي كند .

طريقه تست توبركولين : در بدو تولد داخل جلد قسمت فوقان بازوي راست به مقدار 05/0 ML كودكان بيش از يك سال به مقدار 1/0 ML در صورتي كه كودك پس از 3 ماهگي مراجعه كند ابتدا تست و در صورتي كه نتيجه كمتر از 6 ميلي مترباشد واكسن براي تمام عمرتلقيح مي شود . محلول يا پودر واكسن BCG در درجه حرارت 8- 0 درجه طبقه فوقاني و ويالهاي باز شده در آخر عمليات دور ريخته مي شود.

آدنيت ناشي از واكسن به دليل تكثير باسيل ها و واكنش ايمني بدن در غدد لتفاوي موضعي و عارضه اي بي خطر است اگر تعداد آدنيت زياد باشد از نظر سيستم ايمني و ايجاد عفونت BCG بررسي مي شود.

بهترين راه پيشگيري از عفونت در نوزاد مادر مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت ، شروع فوري درمان ضد سل براي مادر است .

اقدامات اختصاصي در شرايط مختلف بارداري :

1ـ اگر 2 ماه قبل از زايمان مادر ، درمان شروع شده باشد :

الف) بلافاصله قبل از زايمان اسمير خلط مادر منفي شده باشد: - درمان ضد سل ادامه يابد - به طور طبيعي شير دهي انجام شود – واكسن BCG پس از تولد تلقيح شود ـ درمان دارويي جهت ، پيشگيري لازم نيست .

ب) بلافاصله قبل از زايمان اسمير خلط مادر هنوز مثبت باشد :

- نوزاد از نظر احتمال ابتلا به سل معاينه و آزمايش شود - به طور طبيعي شير دهي انجام شود - دارو درماني پيشگيري با ايزونيازيد به مدت 6 ماه براي نوزاد تجويز گردد

- پس از قطع ايزونيازيد ، نوزاد واكسينه شود .

2ـ اگر كمتر از 2 ماه قبل از زايمان ، درمان شروع شده باشد كه به احتمال قوي بيماري مسري است :

- درمان ضد سل مادر ادامه يابد ـ دارو درماني پيشگيري با ايزونيازيد به مدت 6 ماه براي نوزاد تجويزگردد - شير دهي به طور طبيعي انجام شود ـ پس از قطع ايزونيازيد نوزاد واكسينه يا مجددا واكسينه شود . تجويز ايزونيازيد اثر حفاظتي واكسن را از بين ميبرد

3ـ اگر در فاصله 2 ماه پس از زايمان ، مادر بيمار شده باشد :

- درمان مادر شروع شود ـ شير دهي به طور طبيعي انجام شود ـ پيشگيري با ايزونيازيد به مدت 6 ماه براي نوزاد تجويزگردد- پس از قطع ايزونيازيد ايمن سازي يا ايمن سازي مجدد انجام شود .

4ـ اگر پس از 2 ماه از زمان زايمان مادر، بيماري مادر مشخص شده باشد : - درمان مادر شروع شود ـ شير دهي به طور طبيعي انجام شود ـ درمان پيشگيري براي نوزاد - اگر نوزاد واكسينه شده نوزاد ايمن است ـ سلامت و وزن گيري نوزاد را آزمايش كنيد . عفونت HIV بزرگترين عامل گسترش بيماري سل درسال هاي اخير بوده است .

تاثيرات متقابل سل و HIV :

1ـ بيماران HIV مثبت مستعد بيماري سل قديمي يا جديد است .

2ـ ميزان انتقال با سيل در افراد آلوده به HIV بسيار بالا بود است .

3ـ سل MDR در افرادHIV شيوع بسيار بالاي دارد .
4ـ ابتلا به سل در بيماران HIV موجب تشديد نقص ايمني - مرگ و ميربالا- ا فزايش مدت زمان بستري - افزايش بار اقتصادي مي شود .

آثار گسترش HIV بر كنترل سل :

افزايش موارد اسمير منفي ـ كاهش موارد اسمير مثبت ـ كاهش موفقيت درمان ـ افزايش مرگ و مير ـ افزايش غيبت از درمان ـ افزايش عود ـ افزايش موارد MDR تظاهرات سل بسته به درجه ضعف سيستم ايمني در مراحل مختلف عفونت HIV دارد .
در بيماران مسلول HIV مثبت تب و كاهش وزن شايع تر از بيمارانHIV منفي بوده و سرفه وخلط خوني در

آنها كمتر است . شايع ترين فرم هاي سل خارج ريوي در بيماران HIV : غدد لنفاوي ـ سل ارزني -مننژيت سلي و افيوژن سلي در غشاهاي سروز ( پلورزي ـ پريكاديت ـ پريتونيت )

درمان پيشگيري ضد سل دربيماران : HIV/AIDS : افرادي كهPPD مثبت د ارند ـ افرادي كه قبلا

سابقه ي PPD مثبت داشته ولي درمان مناسب نشده اند – افرادي كه در تماس با بيمار اسمير مثبت

هستند ـ افرادي كه در راديوگرافي آنها نشان دهد كه بيماري در زمان گذشته وجود داشته است .

رژيم هاي پروفيلاكسي پيشنهاد شده :

1- ايزونيازيد 300 ميلي گرم روزانه براي 12 ماه

2- ريفامپين 600 ميلي گرم + پيرازيناميد 2 گرم روزانه براي 2 ماه

درمان ضد سل دربيماران HIV/AIDS :
1- درمان افرادي كه در مرحله ايدز نبوده وتحت درمان ضدرتروويروسي قرار دارند مانند افراد عادي مي

باشد كه با اين درمان بطور متوسط بيش از 2 سال به عمر بيماران افزوده خواهد شد.

در بيماران HIV+ طرح DOTS به طور جدي بايد انجام گيرد بدلايل : بيماريزايي –بروز مقاوت دارويي –غيبت از درمان .

2- بدليل شيوع نوروپاتي محيطي بالا ،تجويز روزانه 50 ميلي گرم پيريدوكسين + ايزونيازيد توصيه مي شود .

3-باتوجه به شيوع مقاوت دارويي ، آزمايش حساسيت دارويي براي بيماران اسمير مثبت حتما انجام گردد .

ابتلا به سل ممكن است اولين علامت آلودگي به HIV باشد بنابر اين افراد زير نيازمند بررسي هستند :

افراد داراي سابقه رفتارهاي پر خطر- افراد مبتلا به اشكال بسيار شديد سل .

طبق قوانين بين المللي و UNAIDS قبل از تست تشخيصي HIV شرايط زير بايد مهيا باشد :

- فراهم آوردن امكانات انجام مشاوره قبلا وبعد از تست HIV - رعايت شرايط رازداري - جلب رضايت بيمار جهت انجام آزمايش تشخيصي HIV .

ميزان بروز سل درزندانها 100 برابر بيشتر از جامعه عادي بوده زيرا : وضعيت موجود درآن - شرايط انتقال ، انتشار بيماري را به شدت آسان مي كند.

زندانها مخازني از بيماري هستند، سل حد ومرز دوسوي ديوارهاي زندان را نمي شناسد. علت افزايش تعداد زياد موارد سل در زندان.

عوامل تسريع كننده انتقال عامل بيماري در زندانها : - تماس طولاني ومداوم زندانيان – ازدحام جمعيت بيش از حد – عدم تشخيص يا تشخيص ديرهنگام بيماران – عدم دسترسي به درمان مناسب .

احتمال فعال شدن عفونت وتبديل شدن آن به بيماري به واسطه عوامل زير :

-شيوع فراوان موارد ايدز واعتياد تزريقي – سوء تغذيه – استرسهاي جسمي و رواني .

خطر شيوع سل مقاوم به درمان بدلايل زير زياد است :

- مشكلات دسترسي به خدمات بهداشتي – استفاده نامناسب از داروهاي ضد سل – عدم تمكين درمان به صورت پنهاني – عدم تكميل درمان بدليل جابجايي مكرر . تعداد زياد موارد HIV موجود تاثير به سزايي در پيدايش سل زندان زاد دارد .

برخي ازدلايل شيوع HIV در زندانها :

- تعداد زيادي از زندانيان از جمعيتهاي پرخطر HIV وارد ويابه آن برگشت ميكنند – اقدا م به رفتارهاي پرخطر (اعتياد تزريقي وتماس جنسي ناسالم ) – موارد خالكوبي با وسايل غير استريل – ساير بيماريهاي آميزشي كه موجب انتقال مي گردد

عواقب تاخير در تشخيص :

-به پيشرفت تخريب بافت ها وپيشرفت سوء تغذيه و عدم دستيابي به درمان مطلوب منجر مي شود

– موجب خود درماني بيمار ودر نتيجه گسترش سل مقاوم مي شود – موجب ابتلاي بقيه زندانيان مي گردد .

چگونگي امكان پذير شدن تشخيص و درمان بيماري در زندان :

- بيماريابي فعال در بدو ورود به زندان ودر فواصل 3 ت 6 ماه يك بار – درمان موثر بيماران بلافاصله پس از تشخيص - مدت زمان لازم براي تشخيص بيماري درزندان وجامعه نبايد تفاوتي داشته باشد – تهيه نمونه خلط حتما بايد تحت نظارت مستقيم باشد – شرايط نگهداري يا انتقال نمونه ها به آزمايشگاه به گونه اي باشد كه احتمال تقلب در آن نباشد . سل با بكارگيري راهكار DOTS حتي درزندان ها نيز به خوبي قابل كنترل است .